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A. Allgemeine Angaben zur Person (BewerberIN)

Vor- und Zuname

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Stadt

Telefon

Geburtsdatum

Geschlecht

Frau Mann

Gewünschter Eintrittstermin

Langzeitaufenthalt JA/NEIN

Ja NEIN

Pflegegrad

B. Mobilität des zu Betreuenden

Mobilität des zu Betreuenden eingeschränkt weil,

Rollstuhl / Stock / Rollator

Rollstuhl Stock Rollator Nein

nicht mobil (bettlägerig) *

Ja Nein

Name der Krankenversicherung

C. Rentenansprüche und Krankenversicherung

nur aus Heimatland, z.B. Deutschland

Ja Nein

falls Nein, wo bestehen weitere Rentenansprüche (Land)?

Land in dem der Antragsteller geboren ist (Nationalität):

D. Gesundheitliche Einschränkungen

Vorhandene Inkontinenz

Harninkontinenz Katheter Stuhlinkontinenz Windelträger

Demenz / Alzheimer (Stadium)?

Sprachstörung? / Hörstörung ?

Einschränkung beim Essen / Sonde?

Sehstörung

Hilfe b.Trinken und Essen notwendig?

Ja Nein

Nachteinsatz erforderlich

Ja Nein

E. Erkrankungen des zu Betreuenden

Bluthochdruck

Herzinsuffizienz

Diabetes (Typ)

Allergien (Pollen, Lebensmittel)

Parkinson

F. Sonstige Erkrankungen, insbesondere psychische?

G. Vorlieben des zu Betreuenden

Spazieren gehen (in Begleitung?)

Fernsehen, welche Filme

Literatur, welche?

Speisen Allergien? Getränke Allergien?

Hobbys + Sonstiges

H. Wohnkategorie

Möchten Sie eine separate Wohnung oder möchten Sie diese mit jemand anderem teilen?

separate wohnung Wohngemeinschaft egal welches früher frei ist

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